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第三章 社会保险法解读（第6页）

3．灵活就业人员参保

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员根据自愿原则，可以参加职工基本医疗保险，由其个人缴纳基本医疗保险费。

二、国家建立和完善新型农村合作医疗制度本法第二十四条对国家建立和完善新型农村合作医疗制度作出了规定：（1）新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

（2）农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额缴纳合作医疗经费。

三、国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度本法第二十五条对国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度作出了规定：1．参保范围

城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

2．筹资方式

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资方式，以个人缴费为主，政府给予适当补贴。对于享受最低生活保障或重度残疾的未成年人等参保所需的个人缴费部分，由政府给予补贴。

四、医疗保险待遇标准

本法第二十六条对医疗保险待遇标准作出了详细的规定，如下表所示：医疗保险待遇标准

序号医疗保险类别待遇标准

1

职工基本医疗

保险

（1）职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

（2）个人账户，用于支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购物费用。

（3）统筹基金，用于支付住院医疗和部分门诊大病费用。

（4）统筹基金支付有起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付

2

新型农村合作

医疗

（1）主要补助参加合作医疗农民的大额医疗费用或者住院医疗费用。

（2）各县（市）根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度3

城镇居民基本

医疗保险

（1）城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于住院医疗和部分门诊大病费用。

（2）基金支付比例原则上低于职工基本医疗保险，但高于新型农村合作医疗，一般可以达到50%～60%

五、参保职工退休后享受基本医疗保险待遇条件本法第二十七条对参保职工退休后享受基本医疗保险待遇条件作出了规定：1．缴费年限

参保职工达到退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后仍可享受基本医疗保险待遇，但无需再继续缴纳基本医疗保险费。

2．补缴费用

参保职工退休时未达到国家规定的缴费年限的，可以缴费至国家规定的年限，补缴费用包括其实际缴费年限与国家规定的最低缴费年限相差的期间内，应当由用人单位和个人缴纳的全部医疗保险费用。

六、基本医疗保险基金支付制度

本法第二十八条就基本医疗保险基金支付制度作出了规定。

1．基本医疗保险药品目录

（1）纳入《药品目录》药品的条件基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。纳入《药品目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证的药品，并具备下列条件之一：

①《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品。

②符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品。

③国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

（2）不能纳入基本医保用药范围的药品以下药品不能纳入基本医保用药范围：①主要起营养滋补作用的药品。