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第二章 社保缴交（第8页）

（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人。

（3）未成年人医疗保险参保人。

（4）城乡居民基本医疗保险参保人。

参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊统筹定点机构吗？

不可以。参保人选定门诊统筹定点机构后，原则上社保年度内不予变更。因工作调动或住址变动的，可凭有效证明材料（如调令、劳动合同、房产证、户口本、房屋租赁证明等）到原选定机构办理取消，再到新选定的门诊统筹定点选定，于次月生效。

参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应如何办理？

参保人可每年4-6月办理下一社保年度变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。参保人携带身份证或社保卡（代办的须带代办人身份证或社保卡）到需重新选定的门诊定点机构填写《本市市门诊统筹定点医疗机构个人选定申请表》一式两份，办理选定手续。年度变更于7月生效。

选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊或急诊所发生的医疗费用如何支付？

参保人经本人签约的门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其他门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。就医的费用由个人先垫付，可提供相应的资料回所签约的门诊统筹医疗机构报销。

参保人门诊统筹缴费后社保年度内停保的，其门诊统筹待遇可否继续享受？

可以享受至该社保年度末。

参保人如何办理住院手续？

参保人凭本人的社会保障卡或身份证办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

职工医保参保人市内住院医疗费用的报销比例是多少？

在一个社保年度发生的起付标准以上、4。5万元以下的核准费用，在职职工自付8％，退休职工自付6％。4。5万元以上、最高支付限额以下的，个人自付10％。

其中单价在1000元及以上的一次性材料费由基金支付50%。

大病医保参保人市内住院医疗费用的报销比例是多少？

在一个社保年度发生的起付标准以上、最高支付限额以内的，个人自付10%。其中单价在1000元及以上的一次性材料费由基金支付50%。

职工医保住院费用有最高支付限额吗？

职工医保新参保（中断缴费时间3个月以上再次缴费时，视同新参保）缴费不满6个月的，医疗保险支付住院核准医疗费最高限额为上年度职工月平均工资5个月，连续缴费满6个月以上不满1年的为上年度职工月平均工资15个月，连续缴费满1年以上的，在一个社保年度内，最高支付限额30万。

参保人符合市外医院就医条件的，应先在本市三级医院（专科疾病由指定的专科医院）办理转诊手续后，在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。市外转诊应转往省内的定点医院。参保人办理了市外转诊手续的，应在核准后60天内就医，其转诊证明当次有效（其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明一年内有效）。

特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。

市外转诊门诊费用如何报销？

属于门诊特定病种范围内的医疗费用，先由个人垫付，凭社会保障卡或身份证、医疗机构统一的收费收据、费用明细单、门诊病历和有关就医资料，到市社会保险经办部门按相关政策报销。不属于门诊特定病种范围内的疾病的费用，由个人自理。

市外转诊住院费用如何报销？

经批准转诊到已联网的市外定点医院住院，按联网结算方式结算住院费用。

未联网的市外定点医院就诊的参保人，住院医疗费用由个人垫付，出院后凭社会保障卡或身份证、出院小结、电脑打印的住院费用明细单（上述医疗资料均需盖医院章）和医疗机构统一的收费收据等到本市社会保险经办部门报销。

职工基本医疗保险住院核准医疗费用个人自付比例在市内住院自付比例的基础上在职增加2个百分点，退休增加1个百分点。

居民医保和未成年人医保市外转诊的自付比例与市内住院的相同。

职工医保和大病医保的参保人未办转诊手续去市外就医，医疗费用报销比例是多少？

中额病种门诊费用自理，高额病种门诊核准费用的基金支付比例为50%，住院核准医疗费用扣除起付标准后基金支付比例为50%。

参保职工什么时候开始可以享受生育保险待遇？什么时候停止享受待遇？

参保职工自用人单位缴费次月1日起享受生育保险待遇，自停止缴费的次月1日起停止享受生育保险待遇。

参保职工享受待遇时连续参保时间不足12个月的，可以享受生育保险待遇吗？如果可以，如何享受？

可以，参保职工分娩或施行计划生育手术时，连续参保缴费（中断缴费时间不超过3个月视为连续参保）不足12个月的，其生育医疗费用由个人垫付，相应假期工资由用人单位垫付。自参保职工分娩或施行计划生育手术次月起，连续缴费满12个月后，其生育医疗费用、生育津贴分别由参保职工和用人单位向市社会保险经办机构申请。经审核符合条件的，由生育保险基金按本办法规定支付。

参保职工未就业配偶可以享受生育保险待遇吗？享受待遇的条件是什么？享受的标准是多少？

符合条件的参保职工未就业配偶享受生育保险待遇的标准为：生育医疗费用发生当年本市城乡居民基本医疗保险参保人的生育待遇标准。参保职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。

失业人员可以享受生育保险待遇吗？享受待遇的条件是什么？

享受的标准是多少？

可以，失业人员在失业前已参加生育保险，在领取失业保险金期间发生的生育医疗费用可以由生育保险基金支付，不享受生育津贴待遇。