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第三章 社会保险法解读（第7页）

②部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类。

③用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。

③各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂。

④血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。

⑤社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

2．基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：（1）临床诊疗必须安全有效、费用适宜。

（2）由物价部门制定了收费标准。

（3）定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家制定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。在基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例支付后，再按基本医疗保险的规定支付。

3．基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施，主要包括住院床位费或门（急）诊留观床位费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：（1）就（转）诊交通费、急救车费。

（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费。

（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

（4）膳食费。

（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

七、基本医疗保险费用结算制度

本法第二十九条对基本医疗保险费用结算制度作出了规定，其内容主要包括直接结算、异地就医结算。

1．直接结算制度

直接结算是指参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社保经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。该制度的确立，改变了过去先由参保人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医保基金支付的部分，到社保经办机构报销的做法，极大方便了参保人员。

2．异地就医结算

异地就医，是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区以外的中国境内的其他地区就医的情况。本条明确要求社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。异地就医的原因并不完全一样，其结算办理手续也有不同：

（1）参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，医疗费用结算按照参保地有关规定执行，参保地负责审核、报销医疗费用。有条件的地区可经地区间协商，订立协议，委托就医地审核。

（2）参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。

（3）异地长期居住的退休人员在居住地就医，常驻异地工作的人员在工作地就医，原则上执行参保地政策，参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式，改进服务，方便参保。

人员。

（4）对经国家组织动员支援边疆等地建设，按国家有关规定办理退休手续后，已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员，要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。

八、不在基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用本法第三十条对不在基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用作出了规定。

1．不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用包括以下几个方面，如下表所示：不在基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用序号费用范围说明

1

应当从工伤保险

基金中支付的

工伤保险待遇大体可分为四类，即工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金中支付，对于该部分费用，基本医疗保险基金不予支付2

应当由第三人负

担的

主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，前述医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予。

支付

3

应当由公共卫生