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第二章 用人单位社保问题解答（第6页）

（4）工伤医疗首诊病历或职业病诊断证明书；（5）上下班工作记录卡；

（6）现场目击证人出具的证人证言（附身份证复印件）；（7）道路交通责任认定书（机动车事故的）；（8）道路交通示意图（机动车事故的）；（9）当地公安部门的证明材料（属暴力人身伤害的）。

发生工伤事故后，用人单位申请工伤认定时效有何规定？

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交认定申请，在此期间发生符合国家《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位承担。

用人单位申报工伤医疗待遇时应注意哪些事项？

用人单位申报工伤医疗待遇时，应提供工伤员工医疗的有关材料和有效票据。所提供票据应与病历本上的日期名字一致，中成药必须打印用药清单，同时工伤员工应填写《工伤职工自愿不做医务鉴定保证书》或提交《职工劳动能力鉴定结论书》。

上下班途中哪些情形属工伤？

根据国家《工伤保险条例》第十四条第六款规定：“在上下班途中，受到机动车事故伤害的”才属工伤认定范围。

劳动保障行政部门受理工伤认定申请之日起多久作出工伤认定决定？

劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起六十日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。

工伤事故调查过程中，申请人、用人单位及有关部门应承担什么义务和责任？

劳动保障行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门有协助工伤调查和提供证据的义务。职工或其直系亲属、工会组织认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

工伤可在哪些医疗机构治疗？

治疗工伤应当在与社保机构签订协议的本市工伤定点医疗机构就医，情况紧急时可先到就近的医疗机构急救。因医疗条件所限需要转诊（院）的，应当由工伤定点医疗机构提出，并经社保机构同意。

工伤治疗费用如何支付？

治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。因病情需要，确需使用目录外诊疗项目的，须由工伤定点医疗机构提出申请，并经社保机构核准后方可使用。目录外用药社保基金一律不予支付。

医疗保险是否可以不参加？

《中华人民共和国劳动法》明确规定，所有用人单位和劳动者都必须参加社会保险，其中包括医疗保险；《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）规定：“城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险”。《本市城镇职工社会医疗保险办法》（本市人民政府第125号令）规定，医疗保险与养老保险、工伤保险、失业保险一样，都必须参加，否则就是违规、违法。

综合医疗保险费划入个人账户的比例是多少？

个人缴交的部分全部计入个人账户，用人单位或养老保险机构缴交的医疗保险费，划入个人账户的比例如下：

35周岁以下（不含35周岁）30%；35周岁以上45周岁以下（不含45周岁）40%；45周岁以上在职人员50%；

退休人员60%。

其中参加原养老保险行业统筹、由省社保机构按月支付养老金、退休前有本市户籍的退休人员，按上年度城镇职工月平均工资×11。5%×60%计入个人账户；剩余部分计入共济基金。

医疗保险待遇的起止时间是怎么规定的？

参保人自办理参保手续次月1日起享受《本市城镇职工社会医疗保险办法》规定的基本医疗保险待遇、地方补充医疗保险待遇和生育医疗保险待遇。参保人或其单位停止缴交医疗保险费的，自停止缴交月的次月1日开始，参保人停止享受医疗保险待遇，但个人账户上的剩余金额可以继续使用直至用完为止。

参保人医保个人账户用完后超额的门诊医疗费用如何报销？

参保人医保个人账户用完后超额的门诊医疗费用报销规定如下：（1）综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付，且医疗保险年度内超额的门诊基本医疗费用，在市上年度城镇职工年平均工资10%以内的，由个人自付；年度内超过市上年度城镇职工年平均工资10%以上的部分，基本医疗保险统筹基金支付70%。

（2）个人医疗账户用完后，超过本市上年度城镇职工年平均工资10%以上的部分，须凭门诊病历（病历内有病史、检查、诊断、治疗、用药等项记载）、检查报告单、医疗费用明细清单、有效收费收据和本人的《本市职工社会保险证》或《本市劳动保障卡》等，于每年的7月1日后到社会保险机构审核报销，核准报销的门诊医疗费用在扣减自付额后才能按规定比例报销。（报销医疗费用起止时间为上一年7月1日至当年6月30日为一个医保年度，在这个年度内发生的门诊医疗费用才能办理年度超额报销。）