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第十四章 猜测与求证（第2页）

2。病原学检测；

3。免疫学检测；

4。骨髓穿刺；

5。泌尿系统及胸腹部影像学检查。

当所有的辅助检查结果都出来后，柯小田顿时傻眼了—他没有想到报告中会出现如此多的阳性。

太多的信息反而会产生出极其复杂、无法明确的指向，从而带来诊断上的困难。此时柯小田就面临这样的问题。

苏雯仔细看完了患儿的病历和辅助检查结果后问道：“你想要问我的是什么？”

柯小田不好意思道：“患儿的阳性结果太多，我在一时之间抓不到重点。”

苏雯道：“只要是阳性就说明出现了问题，就都是重点。现在我们一项一项来分析。首先，你总结一下这个患儿的病例特点。”

总结、提炼病例特点是对住院医生最起码的要求。柯小田道：“患儿为婴儿，病程仅有3天，临床表现为水肿、少尿。”

苏雯摇头：“你说漏了一个非常重要的东西，那就是患儿被感染的情况。你继续说。”

柯小田尴尬地笑了笑，说道：“接下来就是这些辅助检查结果了。”

苏雯提醒道：“辅助检查的结果也可以放到临床表现里面去，比如尿常规中的血尿和蛋白尿，还有其他的。”

柯小田顿时觉得思路变得清晰了些：“患儿血红蛋白和血小板明显减少，病原学检测发现流感病毒乙型，核酸检测阳性，大便培养阴性；骨髓穿刺显示骨髓象增生活跃，粒细胞和红细胞比例倒置，巨核细胞产板不良，网织红细胞比值增高，血涂片检查发现无核细胞大小不等，可见球形、大红细胞、盔甲形、椭圆形等改变，红细胞碎片约占0。8%……”

苏雯用柔柔的声音打断了他：“你只需要告诉我，这些情况说明了什么就可以了。”

柯小田道：“贫血和溶血。”

苏雯点头：“嗯。你再继续说下去。”

柯小田一边翻看着化验单，一边说道：“患儿的血液生化发现肌红蛋白、肌酸激酶和肌酸激酶同工酶都明显升高，说明肾功能出现了很大的问题。”

苏雯点头：“就是这些情况。首先，患儿感染后出现水肿、少尿、血尿和蛋白尿，化验结果有进行性溶血，血小板减少和肾功能不全，溶血性尿毒综合征的诊断可以成立；其次，患儿有发热病史，偶有咳嗽，肌红蛋白明显增高，应该考虑为感染后肌炎；除此之外，患儿接触急性呼吸道感染亲属后出现发热，而且病原学检测流感病毒乙型核酸测定阳性，所以乙型流感病毒感染的诊断也比较明确。”

苏雯讲的是入院诊断。对许多患儿来讲，疾病的诊断结果往往并不是单一的，入院诊断可能并不是最终的诊断结果，却是接下来的治疗方案的前提和基础。

柯小田从苏雯刚才的归纳中很快就厘清了思路，问道：“接下来是不是还需要排除其他疾病的可能？”

苏雯道：“当然。患儿存在着水肿、少尿、血尿和蛋白尿，血小板减少以及肾功能不全等情况，必须要排除遗传性及获得性血小板减少性紫癜、流行性出血热，还有因为其他原因引起的溶血性尿毒症的可能。所以接下来还需要进一步做相应的辅助检查。”

柯小田感到有些头大：“我怎么觉得还是一团乱麻呢？”

苏雯道：“已经有线头露出来了，那就一条一条地去将它们理顺。”

接下来进一步的辅助检查结果显示：患儿的血尿遗传代谢筛查未见明显异常，遗传性及获得性血小板减少性紫癜以及流行性出血热也被排除，所以最终的诊断也就基本上得以明确：

1。乙型流感病毒感染；

2。继发性溶血尿毒综合征；

3。感染后肌炎。

其实这三个病症都是由乙型流感病毒感染引起，只不过由此引发出来的机体反应有所不同罢了，在治疗上当然就应该针对这三种情况分别加以处理：血浆置换、连续静脉血液透析；间断输注红细胞及血浆，利尿等对症治疗；抗病毒。

因为明确了诊断，治疗也就有了针对性，患儿的病情很快好转。

这起病例得到确诊后，柯小田将该患儿的病历重新阅读了一遍，试图从中推敲出苏雯当初的诊断逻辑。他发现，很可能从一开始苏雯就已经将流感病毒感染这个信息列为了重要的线索。

如此一想，柯小田的思路也就变得明晰起来：流感病毒感染引发溶血性尿毒综合征，造成肾脏功能严重受损，并出现肌炎。也就是说，虽然这起病例的临床症状和辅助检查结果看起来复杂，其实一样有着清晰的逻辑可循。无论是从一开始将病毒感染设置为前提条件还是接下来的鉴别诊断，其实就是一个大胆猜测，小心求证的过程。