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第十五章 手术（第5页）

患儿男，11岁。患儿15天前无明显诱因出现发热，最高体温39。5℃，一日发热1-2次，当地化验检查发现肺炎支原体感染，口服“罗红霉素”5天后热退，随即出现左腿痛，走路不稳，跛行，偶有腰痛、膝关节疼痛。当地医院骨科检查未见异常，左膝关节和髋关节X光片未见异常。患儿自从生病以来无咳嗽，无喘息，无呕吐、腹泻、腹痛，睡眠可，大小便均正常。门诊以“肢体疼痛待查”收治入院。

陈力一下子就被这个病例吸引住了，问道：“患儿的既往史及入院查体情况呢？”

柯小田道：“患儿既往无特殊病史，出生史及过敏史也均无异常，否认肌肉、骨、关节病及其他异常代谢病家族史。入院查体双膝腱及跟腱反射正常，四肢关节无红肿，其他也均无异常。”

陈力皱眉：“辅助检查的情况呢？”

医学生都是经过长时间记忆力训练的，当然其中有比较特别的方法可循。柯小田道：“患儿的血常规正常；降钙素原偏低，白细胞介素及C反应蛋白均异常增高；病原学检测提示柯萨奇病毒阳性；但是血气分析、血氨、血乳酸、甲状腺功能、凝血功能、肝功能、心肌酶、肾功能等均未见异常；免疫指标、尿常规、红细胞沉降率、人类白细胞抗原及结核感染T细胞斑点试验等都是阴性，不过神经元特异性烯醇化酶及免疫球蛋白均增高。还有就是，影像学检查发现患儿髋关节左侧积液，局部骨髓水肿，四肢肌电图却又未见异常。”

陈力沉吟着说道：“降钙素原、C反应蛋白和白细胞介素都是细菌感染的特异性标志物，而且证实了患儿柯萨奇病毒感染，这样的结果是相呼应的。不过神经元特异性烯醇化酶是一种神经元和神经内分泌细胞所特有的酸性蛋白酶，如果数值偏高的话，就很可能是神经系统、呼吸系统的肿瘤，以及内分泌异常等所造成，难道……”

柯小田却摇头道：“问题是，影像学检查包括分辨率较高的核磁共振并未发现患儿的头、颈部及胸腔存在异常情况，患病部位髋关节也不过只是炎症和积液而已。”

陈力顿时陷入了沉思：“不是肿瘤造成的？这个病例确实很有意思。患儿病初有发热的情况，难道仅仅是感染所致？不对呀，柯萨奇病毒是一种肠道病毒，它导致的疾病与脊髓灰质炎很相似，大多侵犯咽部或者脊髓，应该出现脑膜炎、脑炎之类的临床症状才是。不，除此之外还可能引起心肌炎、心包炎，胸肌疼痛等。”

柯小田赞道：“老同学，你的医学理论知识掌握得可真够全面的。”

陈力依然沉浸于思索之中：“不过很显然，我的结论是错误的，患儿并不是这样的情况对不对？”

柯小田道：“你刚才说得都很对，既然排除了肿瘤的可能，患儿的关节疼痛以及各种异常的辅助检查结果就只能是感染造成的了。不过也正如你所说的，虽然证实了患儿柯萨奇病毒感染，但临床症状却又并不支持，这说明了什么？”

陈力猛地一拍桌子：“那就说明患儿的身体里面还存在着其他类型的感染。”

柯小田点头：“正是如此，所以接下来就必须去把其他的感染证据找出来。”

陈力恍然大悟：“你说得没错。那么，这个病例的最终诊断结果究竟是什么？”

柯小田道：“为了寻找患儿其他的感染证据，接下来我对其进行了骨髓穿刺。经过骨髓细菌培养发现马耳他布鲁氏菌生长，进一步做布鲁氏菌抗体检测的结果也呈阳性。于是我再次去询问病史，患儿家属确认孩子在发病前食用过牛羊肉，于是这起病例最终被确诊为‘布鲁氏菌病引起的关节炎’。”

陈力点头道：“布鲁氏菌大多存在于被感染的牛羊肉里面，由此可见，收集病史的过程非常重要。”

柯小田深以为然：“所以我一直在思考这样一个问题：最开始的时候我为什么就遗漏掉了这么重要的信息呢？”

陈力想了想：“如果是我的话也一定会遗漏掉，毕竟这个信息太不显眼了，不可能无凭无据地问及。老同学，其实你们内科也挺有意思的，这样的诊断过程简直就是一种挑战和享受啊。”

柯小田笑道：“我知道，医院里面也是存在着‘鄙视链’的，你们搞外科的大多瞧不起我们内科医生。”

陈力连忙道：“没有，绝对没有。以前我只不过觉得内科的工作有些婆婆妈妈，不像我们外科那么直接有效，现在看来还是因为对你们不够了解。”

柯小田笑着再次朝他举杯：“所以，我们今后要多接触、多探讨才是。”

陈力也举杯：“嗯，理解万岁。”

柯小田禁不住就笑了起来：“怎么就呼起口号来了呢？”

陈力也笑：“上大学的时候我们不是经常这样吗？”

柯小田感叹道：“那时候真好。来，为了我们曾经的青春干杯。”

陈力却不答应了：“我们都还年轻呢，别这样老气横秋的。”

柯小田道：“我都要当爹了，不得不老气横秋。老同学，你也得加把劲儿才是。”

陈力羡慕地看着他：“是吗？看来我确实要加把劲儿了。”

两只啤酒杯清脆地碰在了一起，两个老同学的手上都是**漾出来的啤酒泡沫。

“干杯！”

“干杯！”