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第九章 皱纹粉刺疤痕（第1页）

第九章皱纹、粉刺、疤痕……

作为身体的保护层、屏障，以及抵御外界环境的第一道防线，皮肤已经演化到能够承受一连串尖锐的、肮脏的、刺激的或腐蚀性的损伤。但它也不是完美的：它会老化、留下瘢痕，还会遭受来自疾病和外界环境的破坏。大多数皮肤病是短暂且可逆的，但也有一些是持久累积的，持久的皮肤病最终会损害皮肤的外观和功能。

自古以来，人们一直在记录并思考会对皮肤造成影响的各种情况和问题。现代医学在18世纪诞生，而在这之前的数千年里，仅凭皮肤就能诊断一个人的健康状况，它能显示出大多数已知的疾病迹象和症状。[205]由于这一悠久的历史以及专门研究皮肤病的西医分支—皮肤病学的发展，对皮肤病的权威分类多到令人眼花缭乱。阅读一本综合性皮肤病学教科书除了会让人感到无所适从之外，也会让人感到不舒服。我们可以立即将皮肤疾病与自己联系起来，这比想象患肝病更容易。看着一张皮肤病的图片，我们可以想象出患者所感受到的痛苦和那种患病的感觉。我们会感同身受，而且如果书中描述的情况异常严峻，我们也会感到身体不适，皮肤上甚至会感到有什么东西在爬来爬去。

本章的目的并不是要引起这种程度的不适，而是要按照大致的时间顺序来审视我们在一生中可能遇到的一些更典型的“皮肤事件”。例如，有些人生来就有的胎记；其他事件，如瘢痕、粉刺和皱纹，这些发生在我们所有人身上，它们都是我们在这个星球上生活了一段时间的结果。还有一些病变，如疣、烧伤和皮肤癌，也都是非常普遍的疾病，需要我们注意。

胎记和痣

由于皮肤表面较大，而且在产前发育过程中受到多种基因和环境因素的影响，婴儿出生时带有胎记并不罕见。胎记的产生有多种原因，其中许多是由在子宫内血管发育的小错误造成的。

最常见的胎记之一是可消退的红色胎记，被称为鲑鱼斑、鹳吻痕，或“天使之吻”。这种由血管形成的微小异常通常出现在面部和颈部，并在出生后的第一年内消失。

另一个常见的胎记是一种灰青色的斑，往往出现在下背部。因为其经常出现在东亚后裔中，就被称为蒙古斑。这种斑是由皮肤黑色素细胞聚集引起的，这些产生色素的细胞在胚胎早期发育过程中试图迁移到表皮，但因某种原因迁移过程被阻止了。

不幸被命名为葡萄酒色斑的胎记是最著名的胎记之一，由皮肤中毛细血管的畸形形变和扩张引起。葡萄酒色斑是永久性的，随着时间的推移，颜色会加深，会从粉红色变成深红色或紫色。虽然它们不会对健康造成危害，但有时这些主要出现在面部的大片斑痕会使人对自己的外表高度敏感。自20世纪80年代以来，脉冲染料激光治疗对这些胎记产生了革命性的影响，它能够以留疤风险较低的方式让胎记显著变浅。[206]

几乎所有成人都有一个或多个痣，其中绝大多数是无害的黑色素细胞聚集体。[207]大多数痣出现在身体曾暴露在阳光下的部位，许多类型的痣与暴露在紫外线下引起的细胞生理学变化有关。在非常罕见的情况下，这些痣会发展成黑色素瘤，这是一种危险的皮肤癌。医生建议每个有痣的人，尤其是皮肤白皙的人，要定期检查自己的皮肤，观察痣的大小、厚度或颜色是否有变化。

在现代医学对这些异常现象进行科学研究之前的几个世纪里，胎记和痣被认为有特殊的含义。许多人认为，胎记可以揭示母亲在怀孕期间受到的影响，而痣则可以预测一个人日后的命运。从17世纪开始到18世纪早期，欧洲有许多专著和手册记录下了一些这种标记可能的含义和后果。人们认为，怀孕期间发生的事件会对应某种特定胎记的颜色和形状，或者说会决定孩子的整体皮肤外观。例如，新生儿的葡萄酒色斑可能是因为几个月前有人把葡萄酒洒在了母亲身上；被猿或熊吓坏的母亲可能生下一个多毛的孩子；被鱼惊吓的母亲可能生下一个长满鳞片的婴儿。[208]尽管这些解释可能会让我们觉得奇怪，但我们可以想象一下，现在的一些“解释”在未来会被如何看待。

结痂

对大多数人来说，痂是他们在自己身体表面看到的最不愉快的东西之一。当皮肤被伤得足够深，穿透了表皮时，位于真皮层中的血管破损并开始出血。血液中的血小板会与因受伤而暴露的胶原蛋白以及皮肤的其他成分接触。这种接触诱导血小板释放凝血因子和其他物质来止血。在止血过程中，伤口的愈合过程就已经开始了。[209]一种叫作中性粒细胞的特殊白细胞会到达该部位，开始清除该区域的异物、有害微生物和受损组织。整个过程伴随着局部炎症的发展，由协调随后愈合的分子—细胞因子所推动。

一旦伤口被清理干净，成纤维细胞就会迁移到该区域，开始在原血凝块的支架上放置新的胶原蛋白。伤口处的成纤维细胞成熟并产生新的蛋白质以加速愈合，此过程中化学反应紧锣密鼓地发生着。为了修复真皮，在接下来的几天里，伤口处会产生不同类型的胶原蛋白。胶原蛋白不断地重塑，以填充受损区域，新的血管也在该区域形成。在这一切进行的时候，表皮也在准备将新的角质细胞迁移到损伤部位来修复其表面。

我们在皮肤表面看到的痂，一部分是“建筑工地”的碎片，因为它含有最初的血凝块和其他在愈合早期进入伤口进行紧急处理的蛋白质。痂也是皮肤的天然绷带，因为它的覆盖保护了在愈合过程中的下方组织。痂的成分和外观在几天内会发生变化：起初，它们很薄，有点柔韧，呈红棕色；后来它们变得更厚、更硬、颜色更深；在结痂脱落之前，它的直径变得更小，更突出，随着其内胶原蛋白纤维的收缩，下面的皮肤会重新长出来。因为伤口痒或痂难看，世上没有一个活蹦乱跳的小孩不去抓它，也没有一个父母不会告诉孩子不要那样做。“如果你那样做只会变得更糟”这句老话是对的，因为保留痂可以确保皮下形成光滑的新皮肤，减少留下永久性瘢痕的可能性。

瘢痕

当皮肤被割伤、烧伤或咬伤时，在其愈合的过程中，胶原蛋白在伤口中沉积形成瘢痕。有些瘢痕几乎看不见，有些则非常明显。瘢痕的外观取决于皮肤损伤的性质。像刀子或剃刀划出的整齐伤口愈合得就很快，因为伤口的边缘在愈合过程中紧密相连，其留下的瘢痕通常不可见。锯齿状的伤口和严重的烧伤因为在愈合时伤口边缘相距较远，会留下明显的瘢痕。瘢痕也可能是由粉刺、痤疮，或如水痘和天花这类涉及全身皮肤的感染产生的。这些瘢痕通常呈现小凹坑或凹陷状，被称为萎缩性瘢痕（见图27）。

图27这张来自非洲西南部国家安哥拉的面具描绘了深凹的瘢痕，这是曾经广泛传播的天花的特征。爱德华·罗斯供图。

瘢痕的形成过程通常是平淡无奇的，但胶原蛋白偶尔的过度生长会产生异常突出的瘢痕。也就是当瘢痕组织在原来伤口上形成时，变成了隆起的肥厚性瘢痕。当伤口愈合时胶原蛋白过度合成，瘢痕组织持续形成，构成厚厚的、坚硬的、难看的胶原蛋白纤维堆积物，由此产生隆起的、有时会痛痒的瘢痕称为瘢痕疙瘩。[210]

肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩是很明显的，当它们出现在经常暴露在外的部位时，如面部，人们会感到难为情。它们也缺乏许多皮肤的正常特性：没有毛发，没有汗腺或自然弹性。愈合过程中堆积的胶原蛋白纤维越多，瘢痕就会变得越坚硬，柔韧性越差。瘢痕疙瘩更常出现在棕色或深色皮肤的人身上，其中原因我们还不清楚。我们将在下一章中看到，这种现象促成了非洲许多地区出现了用瘢痕装饰皮肤的传统。

就像身体里的其他组织一样，瘢痕和瘢痕组织会随着年龄的增长而变化。随着时间的推移，大多数瘢痕会经历一个“正常化”的过程，随着瘢痕内胶原蛋白网络的重塑，以及为治愈伤口而建立的临时血液供应自然消退，瘢痕会变得不那么突出。

叮咬

像其他恒温动物一样，人类也容易被节肢动物叮咬。节肢动物是包括昆虫和蜘蛛在内的无脊椎动物群体。通常被节肢动物叮咬只是一件烦人的事，但根据叮咬生物的不同，也可能会带来更严重的问题。许多严重威胁人类健康的疾病，包括疟疾、昏睡病、登革热和鼠疫，都是通过昆虫传播的。动物不是随机被叮咬的，许多节肢动物在选择被叮咬者时很挑剔，即表现出高度的宿主特异性。叮咬者与被叮咬者的协同演化是演化生物学中最有趣的故事之一，基础和临床相关的研究课题正日益增加。[211]我们最感兴趣的是节肢动物叮咬最初是如何演化出来的，以及它们为什么如此令人讨厌。

节肢动物在饥饿时会进行叮咬行为。它们寻找人类和其他恒温猎物进行叮咬，以获得雌性节肢动物繁殖所需的血液餐食。我们的体温和气味会吸引某些昆虫和蜘蛛；衣服的颜色和呼出的二氧化碳也会吸引一些昆虫和蜘蛛。不同种类的节肢动物的叮咬过程有所不同，但通常都要使用锯齿状的下颚来刺穿皮肤。蚊子叮咬时，进行了刺穿皮肤这种无礼行为后，雌性蚊子会插入一根喂食管，从中吸取一顿营养丰富的血餐，就像用吸管吸吮浓厚的奶昔一样。为了确保吸管不被堵塞，这种昆虫会向皮肤中注入刺激性的溶液以防止血液凝结。这种溶液引起了被叮咬后的肿胀和瘙痒。抓挠被叮咬的区域会使抗凝血剂扩散到周围，扩大不舒适的范围。

当蜘蛛咬人时，它们会通过下颚将毒液注入受害者体内，但不会吸血。蜘蛛通常是很胆小的动物，只有在感受到威胁时才会叮咬恒温脊椎动物。它们通常只叮咬昆虫，然后把它们固定在网中吃掉。虽然昆虫叮咬脊椎动物可能得不到直接的食物回报，但可能有助于其自我保护。大多数蜘蛛叮咬只会产生短暂的疼痛和肿胀，不过隐士蜘蛛和黑寡妇蜘蛛因为其毒液毒性更高，被叮咬后的症状会更严重。

蜜蜂和黄蜂采用的是不同的叮咬方式。雌性昆虫不是用下颚切开皮肤，而是用一种改良过的产卵器来刺伤受害者。这种刺伤往往即刻间便造成痛苦，并伴有强烈的局部反应，其中包括皮肤肿胀和发红，随之而来的还有瘙痒。这种刺伤行为用来阻止像人类这样的动物接近昆虫储存食物并养育幼虫的蜂巢或巢穴。在同一时间被多次刺伤会产生危险的过敏反应，因此人类在接近蜜蜂和黄蜂的巢穴时一般都很谨慎。

许多其他节肢动物，包括跳蚤、扁虱、螨虫和臭虫，一旦有机会它们就会咬人。在历史中，只有一种昆虫对人类的无理取闹足以让它背负了一个被诅咒的命名。多亏了虱子（louse），我们才有了“非常糟的；恶劣的；讨厌的”（lousy）这个词，这是所有肮脏、不洁和腐烂事物的同义词。虱子和人类有着长久而有趣的合作关系。

现代人通常会被两种类型的虱子感染。头虱似乎与我们的交往史最长。这些昆虫主要出现在儿童的头上，因为它们可以通过密切的身体接触以及共用梳子和发刷迅速从一个人传播给另一个人，所以也是日托中心和幼儿园的祸患。头虱将它们小小的卵形卵囊（幼虱）排在头皮毛根附近。它们的卵有一层带有一个通气孔的蜡状覆盖物，用来保护发育中的幼虫。在温暖的头皮上，幼虫孵化通常需要7～9天，然后离开卵壳寻找第一顿饭。如果幼虱在它生命最初的24小时内没有从它的人类宿主那里获得血液，它就会死亡。因此，长期的严重头虱感染，包括了产卵的成虫、含有幼虫的卵和饥饿的叮咬头部的若虫。尽管今天许多人使用特殊的化学洗发水来清除自己或孩子身上的虱子，但在历史中很长一段时间里，梳理毛发，特别是挑虱子，是除虫的首选方式。

直到前不久，头虱和体虱还被认为是同一个物种，但最近的详细研究表明并非如此。体虱的行为与头虱不同，它们更喜欢在衣服上产卵，而不是在身体上，这似乎是一种相对较新的“讲究”。最近的解剖学和分子研究表明，体虱是从头虱演化来的，在过去的4万年里，它们在人类的衣服上为自己创造了一个新的生态位。[212]体虱可能造成更严重的问题，因为它们可能是斑疹、伤寒和其他疾病的传染媒介。人类行为导致许多新生物在我们体内和体表上演化，这些寄生虫只是其中一例。

烧伤

皮肤接触到高热或火时会导致烧伤。儿童最严重的烧伤通常是由高温**引起的；成人最严重的烧伤是在家中或工作中接触明火造成的。[213]部分皮层烧伤中，最常见的类型是烧伤部位出现红肿（一度烧伤）或充满**的水疱（二度烧伤）。更严重的是全皮层烧伤，即三度烧伤，包括表皮和真皮在内的整个皮层都被损伤。覆盖大面积皮肤的三度烧伤（占体表面积的15%以上）是极其严重的损伤：体液快速流失，被烧伤的部位会迅速滋生细菌，从而导致严重感染。

当严重烧伤发生时，皮肤的保护作用就凸显出来了。治疗这种烧伤涉及许多步骤，从紧急护理到手术，再到物理和心理治疗。[214]随着烧伤愈合，受损的皮肤自然会被瘢痕组织取代，这些组织由胶原蛋白形成，覆盖在烧伤部位。当身体慢慢地试图将伤口边缘连接在一起时，胶原蛋白就会收缩。对于大面积烧伤，这种自然过程可能会产生灾难性的后果，因为它会导致毁容性挛缩的形成，这种挛缩会使通常高度活动的身体部位（如颈部）无法活动。烧伤患者必须经常忍受多次手术，以便使被瘢痕组织束缚的身体部位重新活动起来。

瘢痕组织与正常皮肤有很大的不同。它缺乏皮肤的弹性和层状结构，不能随着人的移动而拉伸。由于没有汗腺和汗毛，它也不能排汗。毫无疑问，寻找“替代皮肤”已成为医学史上最受关注，也是最困难的任务之一。

烧伤治疗在过去的20年里有了显著的进步。我们已经学会了更好地控制感染，“人造皮肤”的引入大大加快了伤口愈合的速度。工业化国家都建立了专门的烧伤科室。然而，在发展中国家，烧伤仍然是造成死亡或失去生活能力的一大原因。