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第五章 误诊（第2页）

柯小田笑道：“因为你脸上的笑容很灿烂。‘恋爱中的女孩子最美丽’，这句话说的就是你现在的样子。”

小瞿的脸一下子就红了：“柯医生，你真会说话。”

小瞿说的19床就是秦国安的女儿。柯小田将19床的病历翻开，很快就注意到该患儿头天晚上竟然出现了多次的喘息和呕吐。可是各项检查的结果又基本上正常，只有胸片显示双肺纹理增粗。这只不过是轻度炎症的表现，不能解释患儿目前在治疗过程中反复出现的这些临床症状的原因，而且患儿已经住进医院，不大可能接触到过敏原……柯小田顿时觉得眼前的这个病例似乎不是那么简单了。他沉思了片刻，却依然寻找不到其中的问题所在。

上班的时间到了，左医生开始交班，其间当然也提到了19床患儿的情况。田博达问道：“这个患儿是什么时候入院的？”

左医生回答道：“昨天上午，是柯医生管的病人。”

田主任对柯小田说道：“既然是你的病人，那就尽快把情况搞清楚吧。”

回到医生办公室后，柯小田再次仔细查看了该患儿的住院病历，却始终找不到问题所在。

苏雯见柯小田一筹莫展的样子，笑了笑说道：“也许是我们遗漏掉了什么，我看这样，现在我们就从收集病史开始重新来一遍。”

柯小田疑惑地看着她：“这样有用处吗？”

苏雯的声音依然柔柔的：“也许真的有用呢，毕竟我们谁也不能保证自己在整个诊断的过程中不会出任何的差错。”

这次是苏雯亲自去向患儿的家长询问病史。

病史收集的主要内容包括既往史、个人史、家族史和现病史四个部分。其中既往史主要是询问患者以前是否患过与现病相同或者类似的疾病，除此之外还要搞清楚患者是否有过传染病、药物及其他过敏以及创伤手术史；个人史的内容包括患儿出生、喂养、生长发育，以及预防接种的具体情况；询问家族史主要是为了排除各种遗传性疾病的可能。

相对来讲，现病史是病史的主要组成部分，其中包括现在所患疾病的最初症状，即从发病至本次就诊时疾病的发生、发展及其变化的全过程，其主要内容包括三个方面：一是发病情况，即发病的时间、地点、环境，发病的缓急，发病的诱因或原因，主要症状的部位、性质、持续时间和程度；二是病情演变和诊断治疗经过；三是一般症状，如患病后的精神状态、恶寒、寒战、发热、出汗（自汗或盗汗）、头身有无不适，以及体力、食欲、食量、睡眠、大小便、体重等的改变等。

苏雯询问病史的过程非常细致。柯小田在一旁仔细地听着，觉得自己并没有遗漏下什么。

然而当苏雯问到患儿呕吐时的具体情况的时候，柯小田这才忽然意识到自己可能遗漏掉了什么。

苏雯：“孩子呕吐出来的是些什么东西？”

秦国安的妻子：“就是刚刚吃下的那些东西。”

苏雯：“孩子是不是每次咳嗽、喘息之前都出现了呕吐的情况？”

秦国安的妻子：“也不是每次都会呕吐。”

柯苏雯：“孩子咳嗽、喘息大多发生在什么时候？”

秦国安：“好像没什么规律吧……”

秦国安的妻子：“我想想，好像都是在吃饭前后。昨天就是在吃早饭之后开始发病，到医院后也是吃晚饭之前就开始咳喘。”

苏雯：“你们再仔细想想，在此之前孩子也是在吃饭前后发病吗？”

秦国安的妻子又想了想，点头道：“确实是这样。孩子小时候还经常吐奶。”

苏雯将目光看向柯小田：“对此你有什么想法？”

此时柯小田已经大致明白是怎么回事了：“开始的时候我以为患儿的呕吐是咳嗽、喘息使得胃肠道压力增大所致，也就忽略了患儿每次症状出现的时间。不过从您刚才询问的情况看来，这个患儿很可能是‘反流性食管炎’引起的咳嗽、哮喘等一系列症状。”

苏雯满意地点了点头：“你能够这么快就想到患儿可能属于这方面的问题，非常不错。那你说说，反流性食管炎为什么会造成呼吸道症状呢？”

柯小田回答道：“主要是因为胃酸反流到食管引起炎症，造成咽喉部的长期感染，然后炎症蔓延到支气管及肺部。”

苏雯点头道：“呼吸道疾病特别严重时，高碳酸血症会导致胃酸分泌过多，从而反馈性地抑制胃泌素释放，使得食管下括约肌压力下降。此外，因为高碳酸血症导致食管长时间黏膜缺氧，使得食管壁血管收缩，食管黏膜抵抗力降低，造成糜烂和溃疡，促进了反流的发生和发展。而呼吸系统疾病的症状，如咳嗽、哮喘等可引起腹内压升高、胸内压下降等，会导致食道下端的括约肌压力下降、松弛并发生反流。因此，在临**，反流性食管炎经常与呼吸道疾病并存，二者互为因果，相互影响，并形成恶性循环。”

柯小田本身的基础医学知识还算比较扎实，当然能听懂苏雯的这番解释，点头道：“这也就能够解释这个患儿喘息反复发生的原因了。”

苏雯继续说道：“我想让你明白的并不仅仅是这个方面。小柯，你再想想，通过这起病例，你还能够想到什么？”

柯小田想了想，不好意思道：“苏老师，可能是我太笨了……”