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第十二章 临床思维（第1页）

第十二章临床思维

又到了大查房的时间。

这次大查房的病例是柯小田管的病人。

患儿女，5月龄，以“间断腹泻2个月，抽搐1次”收治入院。患儿2个月前无诱因出现腹泻，黄色稀水样便，量不大，一日达5~6次，给予对症治疗后腹泻症状无好转。其间在体温正常的情况下发作抽搐1次，表现为意识丧失，双手抽搦，1分钟左右恢复正常。当地医院诊断为低钙抽搐，给予乳糖奶粉喂养、对症补钙以及纠正酸中毒治疗后未见腹泻缓解，化验发现白蛋白水平持续减低，补充白蛋白后血浆白蛋白依然反复降低。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史。

家族史：否认遗传性疾病家族史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：足月顺产，出生时体重正常，人工喂养，按时接种疫苗。

入院查体：体温36。5℃，脉搏：115次分钟，呼吸32次分钟，血压8856mmHg；神志清楚，精神状态一般，嘴唇干燥、皮肤弹性较差等轻度脱水貌，咽部无充血；心肺听诊未闻及明显异常，腹软，肝肋下约4cm，脾肋下未及，肠鸣音活跃，肢端温，神经系统查体无异常。

当地医院各项检查情况：尿常规正常，大便常规可见脂肪球；血浆白蛋白、球蛋白、血液淋巴细胞计数及血清钙离子均明显低于正常值。

当柯小田汇报完患儿的病情后，田博达首先问那几个本科实习生：“对这个病例的诊断，你们有什么看法？”

一个本科实习生道：“慢性腹泻；低蛋白血症。”

田博达用他那洪亮的声音大声道：“诊断没有错，但毫无意义。为什么这样讲呢？因为当地医院已经按照这样的诊断进行了治疗，结果无效。”他将目光看向柯小田：“作为主管医生，你怎么看？”

柯小田道：“关键是要找到患儿慢性腹泻和低蛋白血症的根本原因。”

田博达点头：“这就对了嘛。那么，你认为患儿究竟是什么地方出了问题？”

这正是柯小田没有搞明白的问题。他摇头道：“我觉得目前有用的信息还是太少了些，很难判断其中具体的原因。”

田博达又将目光看向左医生：“你的看法呢？”

左医生斟酌着说道：“患儿腹泻伴抽搦多见于低钙血症性惊厥，这样的现象在重症腹泻中比较常见，但该患儿比较突出的特征是实验室检查结果明显异常，所以我支持柯医生的意见，接下来应该做进一步的检查。”

田博达“哈哈”了两声：“等于什么都没有说。”他将目光扫过在场的所有人：“你们有不同的看法吗？”

见没有人主动发言，田博达顿时就激动了起来：“我多次对你们讲过，一定要培养自己的临床思维。什么是临床思维？就是从一大堆繁杂的信息中将有价值的东西揪出来！然后……”他指了指自己的脑袋：“然后通过丰富的想象力去推理。就这个病例而言，其中最有价值的信息是什么？就是柯医生刚才总结出来的那些特点啊：5月龄的婴儿，病程两个月，腹泻伴抽搦，血浆白蛋白、球蛋白、血液中淋巴细胞计数、血清钙离子都明显低于正常值。这些都说明了什么？这说明患儿的身体里面仿佛有个巨大的漏洞，导致了血液中很多成分都泄漏了出去……”

田博达的这个比喻让柯小田浑身一激灵，禁不住大声道：“我大概知道是怎么回事了。”

田博达并没有因为柯小田的打断感到不快：“说来听听。”

柯小田兴奋道：“您说得很对，患儿的情况确实就像是身体里面有一个巨大的漏洞，使得血液中很多成分无差别地都漏了出去。可是患儿的尿常规并无异常，这说明问题并不是出现在肾功能上面。”

田博达也激动了起来：“‘无差别’这个词用得好！”他指向柯小田：“你，你继续讲下去。”

柯小田继续说道：“关键的问题是患儿的大便常规中存在着脂肪球，而且其主要的表现为反复腹泻，因此我觉得很可能是患儿的肠道出现了问题，从而导致大量的血清蛋白以及其他成分经过肠道丢失了。再结合患儿的年龄以及淋巴细胞计数明显低于正常值的情况，我认为很可能是原发性肠淋巴管扩张症所致。”

田博达的眼神中闪过一丝惊讶，问苏雯道：“你觉得柯医生的这个判断正确吗？”

苏雯点头道：“我同意他的这个判断。”

田博达又“哈哈”了两声：“所以，这个病例其实并不复杂，只要抓住了关键点，其他问题也就迎刃而解了。这就是临床思维。”

柯小田惭愧地问道：“问题是，为什么我就抓不住这个关键点呢？”

田博达道：“这是个好问题！这说明你的思维受到了局限，你的思维被局限在那些表面的现象和各种实验室检查数据上面了，缺乏整合、提炼，以及在此基础上丰富的想象力。”他端起茶杯喝了一口水，继续说道：“有人说，老驾驶员开车会越来越慢，因为他们经历过太多的危险，所以就变得越来越保守。但我们是医生，过于保守的结果就是故步自封，思维倒退。左医生，还有在座的各位，我将这句话送给大家，希望我们共勉。”