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第十九章 临床思维（第2页）

柯小田见是苏雯，随即将自己目前掌握的情况向她做了汇报，疑惑不解道：“苏老师，从患儿现有的症状，特别是肺部CT的结果来看，重症肺炎的诊断似乎可以成立，除此之外，患儿哮喘的症状也比较明显，可是我始终找不到皮疹产生的原因。”

苏雯思索了片刻：“那就先按照重症肺炎给予治疗。接下来除了常规检查及肝、肾功能之外，首先要查清楚究竟是细菌、病毒还是支原体感染，除此之外还要查过敏原并排除血管内凝血的可能。”

检查过敏原和血管内凝血都是为了弄清楚无痒性皮疹究竟是怎么回事。按照苏雯的意见，柯小田开出了包括血、尿常规、肝肾功能以及细菌培养等10多项检验和检查项目。

除了细菌培养之外的其他检验结果都出来了，眼前一系列的阴性结果让苏雯和柯小田都傻了眼。

苏雯想了想：“我去向田主任汇报一下这个患儿的情况。”

不多久田博达就来了，他仔细看完了病历和检验、检查结果后，又亲自去给患儿做了查体。

田博达问苏雯和柯小田：“你们想过没有，即使是细菌培养的结果出来了，证实是鲍曼不动杆菌或者衣原体感染又怎么样？能够解释患儿皮炎产生的原因吗？”

苏雯有些尴尬：“田主任，您的意思是？”

田博达将目光看向柯小田：“你的病历写得还是很不错的，将患儿在当地医院的诊治过程以及症状等都描述得非常清楚，也比较准确。但是作为临床医生，一定要学会从各种错综复杂的现象中敏锐地去发现其中最本质性的东西。”说到这里，他停顿了一下：“既然肺部CT已经明确告诉我们患儿的右肺上叶存在炎症，那么‘重症肺炎’的诊断当然是成立的。你们现在的问题是，非要把哮喘和皮疹与重症肺炎联系在一起，思路上不走进死胡同就怪了。”

苏雯道：“可是，过敏原和血管内凝血导致皮疹的可能性已经被排除了，这就说明导致皮疹的原因很可能与患儿的主要病症有关。”

田博达看着她：“那我问你，既然如此，又如何解释在针对性地使用了抗生素的情况下，患儿依然高烧不退呢？”

苏雯默然。

田博达指着病历上面的一段描述说道：“看来你们都没有注意到这其中的细节。柯医生，你告诉我，患儿的皮疹是什么时候出现的？”

柯小田回想了一下：“是在停用了激素之后。”

田博达看着他，又问道：“这说明了什么？”

柯小田又想了想，顿觉眼前一亮：“您的意思是说，之所以在那之前没有出现皮疹，是因为激素在起作用？”

田博达道：“基层医院习惯性喜欢使用激素，结果误打误撞把皮疹的症状给遮掩住了。也就是说，激素对皮疹是有效的。那么，患儿的皮疹究竟是因为什么原因产生的呢？”

这一瞬，苏雯顿时就明白了：“是药物，头孢类抗生素，还有阿奇霉素！”

此时此刻，柯小田也想起了患儿住院的第一天就被使用了红霉素，后来进入重症监护室又换成了阿奇霉素，而这两种抗生素都可能使患者产生过敏的副作用，只不过因为一直都有激素在同时使用，这才抑制住了皮疹的产生。

田博达微微一笑，点头道：“没错。很显然，患儿的皮疹是药物引起的过敏反应所致，像这样的情况在临**被称为‘药物超敏反应综合征’。”

在一般情况下，诊断明确之后，接下来的治疗也就不会再出偏差。在不再使用头孢类药物和阿奇霉素的基础之上进行抗过敏治疗即可。

新的治疗方案实施后不久，患儿身上的皮疹慢慢消失，体温也随之很快恢复正常。

这无疑是一起疑难病例。柯小田十分清楚，自己能够搞明白其中的关键，完全是得到田主任提醒的结果。

从众多错综复杂的现象中敏锐地发现有用的信息，这样的能力可不是一般人能够拥有的。带着满心的敬佩和崇拜，柯小田去了田博达的办公室：“田主任，您是怎么一下子就想到这个患儿的皮疹是由药物引起的？”

田博达笑了笑：“这是一个好问题，但要回答清楚却有些难。”他沉吟了片刻：“说到底就是临床思维。”

柯小田搔着自己的头发：“可是临床思维这个概念太抽象了。”

田博达道：“佛教里面的《心经》《金刚经》什么的，你说抽象不抽象？但对于那些有悟性的僧人来讲，他们却能够领悟到其中的真谛，唱诵起来甘之如饴，所以抽象也是相对的。”

柯小田问道：“您的意思是说，只能靠自己去悟？”

田博达点头道：“是的，关键还是得靠你自己去悟。不过我可以问你几个问题，也许对你今后领悟临床思维有一定的帮助。”他看着柯小田：“第一个问题：你认为临床思维的核心是什么？”

柯小田想了想，摇头道：“我说不清楚。”

田博达却即刻替他做了回答：“在我看来，临床思维的核心其实就是深入疾病的本质。也许你还是觉得这样的说法比较抽象，不过没关系，我再问你第二个问题：疾病诊断的过程包括哪些步骤？”

这个问题柯小田能够回答：“采集病史；初步诊断；辅助检查。”

田博达似乎有些不大满意，问道：“还可以说得更详细一些吗？”