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第十九章 临床思维（第1页）

第十九章临床思维

十年前，陈建生从江南医科大学儿科专业本科毕业后回到了家乡的县医院。那时候国内儿科专业的学生还比较稀缺，他刚刚参加工作就成为县医院的重点培养对象，如今已经是儿科病房的科室主任。

县医院在国家整个医疗体系中的地位比较尴尬，无论是设备还是技术力量，都是处于中下水平。虽然不缺病源，但重大疾病和疑难杂症患者都去了上面的大医院，县医院儿科最常见到的基本上都是感冒、发烧或者腹痛之类的常见疾病。

这天，病房又收进来一个新病人。发热、喘息，身上伴有皮疹。主管医生丁洋将这起病例诊断为“支气管炎”。

丁洋大学刚毕业不久，用药比较小心，给予患儿口服红霉素和止咳糖浆。可是两天过后患儿的情况并无好转，于是将这起病例汇报给了陈建生。

陈建生给患儿查体后对丁洋说道：“患儿阵发性咳嗽，有痰咳不出，还伴有喘息，支气管炎的诊断没有问题。口服抗生素吸收较差，改用静脉输液吧。抗生素可以稍微高级一些，就用头孢替唑钠……”他想了想，斟酌着说道：“再加点激素，这样效果更好一些。”

丁洋很犹豫：“一来就用这么高级的抗生素？还要加入激素？”

激素具有强大的抗炎作用，能够抑制物理、化学、免疫、生物等多种原因引起的炎症，从而达到快速减轻甚至消除临床症状的目的。可是，毕竟激素的抗炎并不是抗菌，它的作用只是激发机体的防御功能，一旦这样的激发机制失效，就会引起机体的免疫功能崩溃，后果不堪设想。

陈建生知道他在想什么，说道：“我们不像医学院校的教学医院有严格的用药规范，因为我们的条件不允许。举一个简单的例子：病毒性感冒，我们加了激素后患者很快就可以退烧，各种症状好转，不然的话病人会认为我们没有尽心治疗。教学医院不会这样做，因为他们有多年来的良好声誉和底蕴作为支撑，病人相信他们所做的一切都是对的。”

丁洋虽然明白了其中的缘由，还是觉得风险太大：“可是……”

陈建生当年刚刚参加工作的时候也和如今的丁洋一样，完全遵从老师在课堂上讲的治疗原则，后来他才发现所谓正规和标准化的东西在基层医院根本就行不通。他耐心地解释道：“人体的免疫系统功能非常强大，激素导致免疫系统崩溃的可能性极小。我在这里工作10来年了，从来没有出现过大问题。”

丁洋顿时明白了，这样的用药方式只不过是一场失败率比较低的赌博罢了。

既然是科室主任亲自下达的治疗方案，丁洋也只能遵照执行。与此同时，他还针对患儿的哮喘症状增加了平喘药对患儿进行雾化治疗。

从理论上讲，无论是支气管炎还是哮喘，这一套治疗方案实施下来，患儿的病情应该很快会好转才是，然而眼前的情况却并不是如此。

丁洋发现，患儿经过以上治疗后反而出现咳喘加重、高烧、呼吸困难到不能入睡的危重状况。

陈建生也觉得奇怪，连忙吩咐丁洋将患儿转入重症监护室，并下达了一系列接下来的治疗指令：“给予吸氧，激素继续使用，维持雾化治疗，将抗感染药换成阿奇霉素。除此之外，给患儿做一个痰培养，一定要找到引起感染的具体原因。”

丁洋被如此生猛的治疗方案吓得背上直冒冷汗，但在陈建生严厉的目光下别无选择，只能照令执行。

然而，在继续给患儿使用激素、平喘药以及更高级的抗生素后病情并无好转。陈建生再次下达指令：“给予气管插管、呼吸机辅助治疗，升级抗生素为头孢噻肟钠。”

丁洋胆战心惊地去执行了陈建生的医嘱。

还好，患儿的体温很快就降了下来。陈建生也终于暗暗松了一口气，吩咐丁洋道：“就用这个方案，一直到患儿的病情彻底好转为止。”

一周后，患儿的情况终于有所好转，体温稳定，咳嗽、喘息的症状也基本上消失。陈建生给患儿做了全身检查后对丁洋说道：“可以将激素撤下来了。”

从这个患儿入院开始，丁洋就一直提心吊胆，此时听陈建生说可以撤去激素了，心里紧绷着的那根弦才终于放松了下来。

可是就在当天下午，患儿的体温忽然再次升高，而且躯干部出现了淡红色的皮疹。次日，患儿的皮疹加重，并逐渐波及全身。

此时患儿的痰培养结果终于出来了：鲍曼不动杆菌大量繁殖。除此之外，再次肺部CT的结果显示患儿右肺上叶炎症，于是陈建生决定继续执行之前的治疗方案。

又4天后，患儿的发热、皮疹症状依然没有任何好转的迹象。陈建生傻眼了，只好无奈地建议患儿家长转院去往上级医院。

患儿男，1岁零5个月。主因“发热16日，喘息12日，皮疹6日”入院。

患儿16天前开始出现阵发性咳嗽，有痰咳不出，伴有喘息，喉部发出“咝咝”声。口服红霉素、止咳糖浆后咳嗽无改善。15天前于当地医院治疗，给予“头孢替唑钠、甲泼尼龙”静脉滴注，同时使用“沙丁胺醇及布地奈德”雾化吸入治疗，然后出现咳喘加重、呼吸困难、发热、不能入睡等症状。给予气管插管、呼吸机辅助治疗6日。

6日后患儿继续发热，次日升级抗生素为头孢噻肟钠，体温有所降低。5天前停用激素，当日体温忽然升高，躯干部出现淡红色皮疹，皮疹无融合，无瘙痒。4天前患儿皮疹加重，逐渐波及全身。患儿住院期间痰培养发现鲍曼不动杆菌，肺部CT显示右肺上叶炎症，继续抗感染治疗4天，患儿的发热无好转，皮疹无减轻。

当地医院的用药竟然如此生猛。柯小田仔细看完县医院转来的病历后，只觉得一阵阵头皮发麻。

当然，柯小田不可能在患儿的家长面前谈论那位县医院儿科同行的是非，更何况现在他最需要做的是明确这起病例的诊断与治疗。

当柯小田常规性地完成了病史搜集和对患儿的查体后，顿时就傻眼了：还是那样的一些症状，可是问题究竟出在哪里呢？他思索了很久，脑子里面依然一塌糊涂，找不到方向。

“小柯，新来的这个患儿什么情况？”也不知道过了多久，柯小田的沉思忽然被一个声音打断。