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第二章 大查房（第1页）

第二章大查房

教学医院有着严格的查房制度，其中要求科室主任每周至少进行一次大查房。

科室主任的大查房非常重要，主要是为了解决疑难病例的诊断和治疗问题，同时也是教学的重要方式。

柯小田所在的儿科病房大查房的时间是每周四的下午。

从下午两点半开始，科室里面除了几个当班的医生之外，其他所有的人包括本科实习生以及本科室导师旗下的在读硕士、博士陆陆续续进入到小教室里面。

距离下午三点还有几分钟的时候，身材矮胖的田博达终于出现在了大家的面前：“都来得这么早啊，我就出去开了两天的学术会，没想到大家都这么想我。”

所有的人都笑。

田博达一副得意扬扬的样子：“我就知道大家肯定会想我的。不光是你们，我家老太婆也想我得很呢。很多人都知道，我家老太婆年轻的时候可是我们医院的第一美人，当年有名的‘黑珍珠’，所以光长得帅是没有用的，得像我这样既幽默，又智慧才行。”

所有的人再次大笑。

柯小田没想到田博达教授这么好玩，低声问旁边那位姓左的医生：“他说的是真的？”

左医生点头：“他爱人当年可是我们医院的第一美女，身边的追求者络绎不绝，即使是到了如今，已经是麻醉科主任的她依然风姿绰约、仪态优雅。”他停顿了一下，“田主任这个人特别好玩，大家私底下都叫他‘老顽童’。”

两个人正悄声说着，就听到一个本科实习生好奇地在问：“田老师，您当初是如何追求到师母的？”

田博达大笑：“这你可说错了，当初可是她主动追求的我。没办法，我太有魅力了，不想答应都不行。”

柯小田没想到他矮胖的身体发出的声音如此洪亮，那副得意扬扬的样子更是让人忍俊不禁，禁不住和大家一起大笑了起来。

田博达看了看腕表：“好了好了，我们开始吧。”他将目光看向苏雯，“这次大查房选的是什么病例？”

苏雯道：“是4床的患儿，患儿是昨天入院的，目前诊断还不明确。”

柯小田暗暗吃惊。

科室主任在大查房之前首先要通过下级医生的汇报选定一个病例，然后还要花费时间去研究病历并亲自给病人查体，待心中对患儿的情况基本有数之后，才会将该病例作为大查房的内容。柯小田没想到田主任竟然对这起病例一无所知，低声问旁边的左医生道：“田主任以前的大查房也是这样，事先并不知道将要讨论的病例内容吗？”

左医生道：“大多时候都是这样，他随意得很，而且每次大查房都会让我们收获满满。”

柯小田很是吃惊，心想这需要多大的自信和能力才可以做到啊。这时候他忽然想起来了，问左医生道：“这个病例好像是你管的病人吧？”

左医生点头。

患儿女，8日龄，昨天下午因“拒乳2日”入院。患儿自出生后一直母乳喂养，自行进乳，吸吮有力。近3日来无明显诱因出现吃奶差、吸吮力弱、睡眠增多，无抽搐，无呕吐。患儿自生病以来无发热，无咳嗽，无呼吸困难，无发绀，尿便正常，患儿的父母均否认家族性遗传病史……

接下来左医生开始汇报患儿的病情，田博达忽然打断了他的话：“等等！你刚才说患儿进乳差的依据是什么？还有，睡眠增多究竟是怎么个增多法？”

左医生道：“患儿在生病前每天进乳5次到6次，每次约40毫升，每天的睡眠时间有15—16小时。自生病后每天进乳2次到3次，每次不足20毫升，每天睡眠在18小时以上。”

田博达点头道：“这就对了嘛。要有比较才能说明问题。足月正常的新生儿大约2小时进乳1次，每天的总睡眠时间10—19小时，这是正常值，不过还要和患儿生病之前的情况进行比对，这样才有诊断价值。医学是一门严谨的学科，细节很重要，不能凭空去说。有一次我在大街上遇到两个人吵架，这两个人互相骂对方长得丑，这时候旁边一个人说：你们两个大哥不要说二哥，脸上的麻子点点一样多，结果两个人就开始去骂旁边那个人。我这个人做任何事情一贯认真，就指着左边的那个人说道：你的脸上有25颗麻子点点，比他多了两颗，所以你要丑一些。结果这两个人马上就偃旗息鼓，灰溜溜地跑了。所以一定要用事实说话，这样才有说服力。”

所有的人大笑。

田博达自己也忍不住笑了起来，对左医生道：“你继续。”

左医生继续汇报：“患儿40周足月，在江南区医院剖宫产娩出，脐带、羊水及胎盘均未发现异常，娩出时体重3450克，其他均正常。母孕期健康。入院查体情况如下：体温36。6℃，脉搏每分钟130次，呼吸每分钟40次，体重3020克，神志清楚，反应差，呼吸平稳；患儿周身皮肤轻度黄染，干燥脱皮，伴有花纹，弹性欠佳，右下颌部有密集条索状皮疹，前囟平坦，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音；腹软肠鸣音正常，肝脾肋下未触及，脐带未脱落，无渗出；肢端温暖，四肢肌张力减弱，原始反射未引出。查体时患儿抽搐1次，表现为双上肢划船样伴双下肢蹬踏样动作，持续约30秒后自行缓解。”

汇报到这里，左医生抬起头来小心翼翼地看了田博达一眼。

田博达双目微闭，如老僧入定一般，这时候忽然睁开了眼睛：“继续啊，你看我干什么？我脸上又没有麻子点点。”

左医生尴尬地笑了笑，继续道：“患儿入院后查三大常规及肝肾功能均正常，血气分析结果表明轻度酸中毒，24小时脑电图显示右中央、顶颞异常，头部核磁共振表现为侧脑室旁、基底节区、脑干以及小脑成像明显高信号影。根据以上情况，我们目前的诊断为新生儿中枢系统感染，不过还要进一步排除新生儿破伤风的可能。”

田博达问道：“你考虑新生儿中枢系统感染的依据是什么？”

左医生回答道：“患儿反应低下并出现了惊厥症状，除此之外还有头部核磁共振的结论作为依据。”

田博达将目光看向那几个在读硕士和博士：“你们对这个病例有什么看法？”

一位在读博士站了起来：“我同意左医生的意见。”

这时候田博达似乎才注意到了柯小田：“你说说。”

柯小田对这个病例也暂时不能做出明确的诊断，但田主任已经点到了身上，只好站起来回答道：“虽然新生儿中枢系统感染有可能导致反应低下及惊厥的表现，某些病毒性脑炎也可能存在血常规及其他检查结果正常的可能，但中枢系统感染的新生儿大多会很快进入昏迷及呼吸抑制阶段，从患儿目前表现出来的症状来看，这样的诊断结论似乎并不成立。”

田博达点头道：“这就是问题的关键所在。大家仔细想想，患儿头部核磁共振显示侧脑室旁、基底节区、脑干以及小脑成像明显高信号影，如果是中枢系统感染造成的话，如此大范围、特异性的影像学改变竟然没有让患儿出现昏迷、呼吸抑制又如何解释？”